Wijzigingen in de DSM-5-TR

De eerste vraag die mij gesteld wordt als ik vertel dat de Text Revision van de DSM-5 vertaald is, is of er nieuwe stoornissen bij zijn gekomen. Het antwoord is: één. De bedoeling van de tekstrevisie is dan ook niet om nieuwe stoornissen toe te voegen. Ook de criteria voor de stoornissen zijn nauwelijks gewijzigd. Daarentegen is heel veel informatie over de stoornissen verbeterd of verduidelijkt en is met name veel informatie toegevoegd uit de wetenschappelijke literatuur sinds het verschijnen van de DSM-5 in 2013.

Zo is de DSM-5-TR een volledig geactualiseerd handboek met informatie ten behoeve van de diagnostiek van alle DSM-5-stoornissen. In het navolgende bespreek ik kort welke nieuwe stoornissen en aandoeningen zijn toegevoegd, welke criteria zijn gewijzigd, welke paragrafen sterk zijn uitgebreid, welke namen van stoornissen zijn veranderd en, tot slot, hoe de codering van de stoornissen is gewijzigd.

Nieuwe stoornissen en aandoeningen

• De persisterende complexe rouwstoornis is gepromoveerd van een aandoening die verder onderzoek behoeft naar het hoofdstuk Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen in Deel II en kan nu als persisterende-rouwstoornis worden geclassificeerd en gecodeerd (ICD-10-code: F43.8).
• Niet echt nieuw, maar terug uit de DSM-IV is de ongespecificeerde stemmingsstoornis (F39). In de DSM-5 kon je alleen kiezen tussen een ongespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis en een ongespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis, terwijl het ongespecificeerd-zijn vaak ook impliceert dat nog niet duidelijk is of het een bipolaire- of depressieve-stemmingsstoornis betreft.
• Verder zijn twee problemen die een reden voor zorg kunnen zijn toegevoegd: suïcidaal gedrag en niet-suïcidale zelfbeschadiging. Deze kunnen nu dus als belangrijke, eventueel aanvullende, informatie worden geclassificeerd en gecodeerd (ICD-10-code voor beide: T14.9).

Gewijzigde criteria

• Bij alle psychische stoornissen door een middel/medicatie is terecht aangevuld dat deze ook kunnen ontstaan na onttrekking van een geneesmiddel.
• In het B-criterium van de bipolaire-I-stoornis staat niet meer: ‘De manische of depressieve episode(n) kunnen niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’. Maar er staat nu: ‘Minstens één manische episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en is niet gesuperponeerd op schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.’ Vergelijkbaar vermeldt het B-criterium van de bipolaire-II-stoornis niet meer: ‘De hypomanische of depressieve episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’, maar vermeldt nu: ‘Minstens één hypomanische en minstens één depressieve episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en is niet gesuperponeerd op schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.’ Deze twee wijzigingen zijn, voor zover ik het kan beoordelen, eerder een verduidelijking dan een verandering.
• De bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie en de bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening worden niet meer gekenmerkt door ‘een verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, met of zonder sombere stemming, of een duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in bijna alle activiteiten’, maar kortweg door ‘een abnormaal verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal verhoogde activiteit of energie.’ Dit maakt duidelijk dat er alleen sprake kan zijn van een (hypo)manische stoornis door een middel/medicatie of door een somatische aandoening.
• Bij de aanpassingsstoornis is criterium D (‘De symptomen zijn geen uiting van normale rouw’) aangevuld met ‘en kunnen niet beter worden verklaard door een persisterende-rouwstoornis’. Logisch, vanwege de introductie van die laatste stoornis.
• Het A-criterium van het delirium luidde in de DSM-5: ‘A disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) and awareness (reduced orientation to the environment)’. We hebben destijds, naar Nederlandse traditie, het bewustzijn als hoofdkenmerk voorop gezet en de oneigenlijke term ‘orientation’ gewijzigd in ‘besef’: ‘Een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en de aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).’ In de DSM-5-TR is – terecht dus, naar ons idee – het begrip ‘orientation’ geschrapt; dit komt immers terug in criterium C. Maar ook is nog meer nadruk gekomen op de rol van de aandacht, door het bewustzijn van de omgeving duidelijk secundair te verklaren: ‘A disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) accompanied by reduced awareness of the environment.’ We zijn hiervoor gezwicht en heb het A-criterium nu vertaald als: ‘Een stoornis in de aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen) samengaand met een verlaagd bewustzijn (verminderd besef van de omgeving).’

Nieuwe kennis

De kennis over psychische stoornissen blijft toenemen. Als gevolg daarvan is er in de uitgebreide teksten over de DSM-5-stoornissen veel gewijzigd. De paragrafen die het meest zijn geactualiseerd zijn Prevalentie, Risico- en prognostische factoren, Cultuur en classificatie, Geslacht/gender en classificatie, Relatie met suïcidegedachten of suïcidaal gedrag en Comorbiditeit. Bovendien is voor het eerst de hele tekst voorgelegd aan een ‘Work Group on Ethnoracial Equity and Inclusion’ om racistische, discriminerende en stigmatiserende taal te voorkomen.

Nieuwe namen

Sommige namen die in de DSM-5 nog gebruikt werden zijn definitief vervangen: de verstandelijke beperking heet nu verstandelijke-ontwikkelingsstoornis, de persisterende depressieve stoornis heet niet meer dysthymie, en de term sociale fobie, die nog bij de sociale-angststoornis stond, is geschrapt. Ook staat de conversiestoornis alleen nog tussen haakjes achter de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis.

Nieuwe vertalingen     

• Bij de stemmingsstoornissen spreken we niet meer van een ‘sombere stemming’, omdat somberheid slechts een van de verschillende uitingen van een depressieve episode kan zijn. Conform de herziene druk van het Handboek psychiatrisch onderzoek* hebben we gekozen voor de bredere term ‘verlaagde stemming’.
• Middelgerelateerde stoornissen hebben we nu, na overleg met verslavingspsychiaters, consequent allemaal ‘stoornis in het gebruik van …’ , ‘intoxicatie door …’ en ‘onttrekkingsyndroom van …’ genoemd. In de vertaling van de DSM-5 hadden we soms verkorte termen gebruikt, zoals ‘stoornis in alcoholgebruik’, ‘cafeïne-intoxicatie’ en ‘cannabisonttrekkingssyndroom’.
• Bij de obsessie-compulsieve en verwante stoornissen is het sinds de DSM-5 mogelijk om de mate van realiteitsbesef te specificeren. We vertaalden ‘with absent insight/delusional beliefs’ als ‘met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen’, bij gebrek aan een gangbaar bijvoeglijk naamwoord van ‘waan’. Intussen hebben we echter het bijvoeglijk naamwoord ‘paranoïsch’ overgenomen uit de herziene druk van het Handboek psychiatrisch onderzoek en luidt de vertaling in de DSM-5-TR: ‘met ontbrekend realiteitsbesef/paranoïsche overtuigingen’.
• De ‘Cross-Cutting Symptom Measures’ vertaalden we in de DSM-5 als ‘Vragenlijsten algemene psychiatrische symptomen’. Dat was niet correct: het zijn transdiagnostische vragenlijsten en ze gaan over klachten, niet over symptomen. Daarom is nu gekozen voor: ‘transdiagnostische klachtenlijsten’.

Nieuwe coderingen

Veel mensen hebben het over ‘DSM-codes’, maar die bestaan niet. De DSM gebruikt – gelukkig – geen eigen coderingen maar hanteert de codes van de International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Lang werd in Nederland nog gebruik gemaakt van de negende versie van de ICD, maar vanaf 1 januari 2022 past het Zorgprestatiemodel (ZPM) de tiende revisie toe, de ICD-10.** Ook in de DSM-5-TR staan alleen nog de codes van de ICD-10. Anders dan de ICD-9 gaat het niet meer om een numerieke code van maximaal 5 cijfers (bijvoorbeeld 296.22 voor een matig ernstige eenmalige episode van een depressieve stoornis), maar om alfanumerieke code met een hoofdletter en maximaal 3 cijfers. De hoofdletter staat voor een samenhangende groep van ziekten of een orgaansysteem. Voor de psychische stoornissen en gedragsstoornissen is dit de letter F. Zo is de code voor een matig ernstige, eenmalige depressieve episode F32.1.