In deze serie bespreken we:

• G-schema en topografische analyse maken;
• Niveaus van gedachten leren herkennen;
• Vervormingen herkennen en uitdagen van gedachten (dit artikel);
• Gedragsexperimenten opzetten;
• Een holistische theorie/casusconceptualisatie maken.

Na het lezen van deze blogs en het doen van de oefeningen zal je je meer bedreven voelen in het toepassen van de verschillende CGT-technieken.

De vorige twee blogs gingen over het maken van een G-schema en het herkennen van de verschillende niveaus van gedachten die een patiënt heeft, om de B.A.N.G. te kunnen achterhalen. In deze blog ligt de nadruk op de kern van de cognitieve therapie: vervormingen van het denken van patiënten leren zien, en het proberen uitdagen (veranderen) van de problematische, disfunctionele gedachten. In de volgende blog kijken we naar de gedragsmatige kant van CGT (gedragsexperimenten).

Mensen die vastlopen in het dagelijks leven hebben veelal last van vervormde gedachten: bepaalde gedachtepatronen die hen belemmeren om obstakels te overwinnen of duurzame relaties te onderhouden. Deze gedachtepatronen leiden, binnen het model van de cognitieve gedragstherapie, tot emoties die (in intensiteit) niet passend zijn gegeven de situatie.

Voorbeeld: als ouder vindt Sophie van zichzelf dat ze het altijd goed moet doen en nooit boos mag worden op haar kinderen. Hoewel ze het hierdoor ook ‘altijd’ goed doet, komt het met een prijs: de opgekropte, ongeuite emoties leiden tot (spier)spanning, andere lichamelijke klachten, en panieksensaties.

Een ander voorbeeld: Martijn is student en hij is ervan overtuigd, hij weet zeker, dat hij het volgende examen niet gaat halen omdat hij te laat is begonnen met leren. Hierdoor kan hij net zo goed niet leren denkt hij, en wordt hij somber. De vorige keer gebeurde dit ook, en hij is bang dat hij zijn studie niet af kan ronden.

De crux in deze voorbeelden zit ‘m in de extremen: ‘altijd’, ‘nooit’, ‘zeker weten’. Het zijn stellige overtuigingen van een persoon die belemmerend werken, en het is de taak van de therapeut om de patiënt te laten inzien dat er ook een grijs gebied is. In de woorden van Judith Beck (2011), de dochter van de grondlegger van de cognitieve therapie: “Je moet deze (gedachten) kunnen achterhalen, onderzoeken, ontzenuwen, en veranderen. Zo worden psychische klachten verminderd.”

Kun je jezelf vergeven als je op sommige momenten tóch boos wordt? Bijvoorbeeld als je heel moe bent en je kinderen erg veel van je vragen. Is er ruimte voor de mogelijkheid dat je, ondanks te laat starten met leren, tóch het maximale er uit probeert te halen en een klein wondertje verricht?

Vervormingen van gedachten

In de Nederlandse literatuur over cognitieve (gedrags)therapie worden de vervormingen van gedachten heel ongelukkig ‘denkfouten’ genoemd. Wat mij betreft maken patiënten geen fouten in hun denken, maar zijn de vervormingen in het denken een logisch gevolg van hun levenservaringen. Er zijn, vaak in de vroege jeugd al, gedachtenpatronen ontwikkeld die hen destijds hebben geholpen psychologisch te overleven.

Een patiënt kan een agressieve stiefvader hebben gehad, waarna hij de gegeneraliseerde gedachte (of leefregel, of kernovertuiging, zie ook de vorige blog) heeft ontwikkeld dat anderen gevaarlijk zijn en dat je je maar beter niet kan verbinden met ze. Deze gedachte was vroeger helpend voor hem, want het hield zijn stiefvader (emotioneel) op afstand. Echter, als deze overtuiging niet wordt aangepakt, kan hij op 60-jarige leeftijd nog steeds geloven dat anderen gevaarlijk zijn, en zich emotioneel niet verbinden, waardoor relaties keer op keer stuklopen omdat hij zich niet kan openstellen voor liefde.

Kortom, gedachten over zichzelf, anderen, en de wereld, kunnen door levenservaringen dusdanig worden vervormd dat het later niet meer functioneel meer is. Hoe helpend de gedachte vroeger ook is geweest: als deze niet wordt ‘gecorrigeerd’, dan levert deze later in het leven problemen op.

Top 10 denkfouten

Laten we deze zogenoemde ‘denkfouten’ die ontstaan door ervaringen in het leven voor nu ‘vervormingen’ noemen. Een meer neutrale term. Welke denkfouten zijn er? Hieronder staan de top-10 denkfouten die het vaakst voorkomen:

• Alles of niets denken (zwart/wit): er wordt in uitersten gedacht – iets is helemaal goed, of helemaal slecht. Voorbeelden zijn beschrijvingen met woorden als ‘altijd’, ‘alles’, ‘overal’, ‘iedereen’ en ‘niemand’.
• Rampdenken/catastroferen: bij toekomstige situaties wordt ervan uitgegaan dat ze sowieso negatief zullen aflopen. Een andere mogelijkheid bestaat niet. “Als ik naar de Ikea ga, dan krijg ik een paniekaanval”.
• Gedachtenlezen: de gedachten van anderen worden ingevuld, waarbij er geen ruimte is voor alternatieve verklaringen. Iemand weet zeker hoe anderen denken over hem/haar in een bepaalde situatie. Gedachte over een gesprekspartner die gaapt: “Zie je wel, hij vindt me saai.”
• Moet-denken: het gaat hier om het vaststellen van regels voor jezelf en anderen en een negatief oordeel vellen als er niet aan de regels wordt gehouden. “Ik moet het perfect doen, anders ben ik niks waard.”
• Veralgemeniseren: uit een beperkt aantal ervaringen algemene conclusies trekken. Bijvoorbeeld: je bent een keer afgewezen en denkt voortaan altijd afgewezen te zullen worden.
• Negatief denken: neutrale of zelfs positieve ervaringen worden omgevormd tot negatieve ervaringen. Bijvoorbeeld: je collega geeft je een compliment over je uiterlijk en jij denkt: “ze zegt dat alleen maar om iets van me gedaan te krijgen”.
• Emotioneel redeneren: gevoelens worden gezien als bewijs voor de juistheid van een gedachte. Bewijzen die hier niet voor pleiten worden genegeerd of onderschat. “Ik weet wel dat het zo is, maar het vóelt niet zo”.
• Personaliseren: negatief gedrag van anderen of negatieve gebeurtenissen zijn veroorzaakt door de patiënt: “mijn collega is vast boos omdat ik haar vorige week geen koffie heb aangeboden.”
• Kans overschatten: dit is wat het zegt, de kans dat iets negatiefs gaat gebeuren wordt overschat. Iemand die bang is voor honden denkt dat elke hond die hij tegenkomt hem zal bijten.
• Met twee maten meten: voor jezelf strengere regels hanteren dan voor anderen. “Als ik mijn emoties uit, dan ben ik zwak. Als anderen ze uiten, dan vind ik dat knap.”

Uitdagen van automatische gedachten in een G-schema

Als je de B.A.N.G. hebt bepaald, wat een disfunctionele gedachte is (zie vorige blog), kan gekeken worden van welke vervorming er sprake is. Met de bovengenoemde lijst kun je de meeste belemmerende gedachten wel kaderen.

Hoewel het geen noodzakelijke stap is om gedachten te kaderen, kan het je wel degelijk helpen bij het uitdagen ervan. Met het uitdagen van de disfunctionele gedachten wordt bedoeld dat je kritisch gaat kijken naar de B.A.N.G.. Samen met de patiënt ga je op zoek naar een meer passende of realistische gedachte in de situatie die hij in zijn G-schema heeft opgeschreven. Dit doe je door kritische vragen te stellen over deze gedachte. Deze methode heet ‘socratische dialoog’. Het doel is om door middel van vragen stellen de patiënt te laten inzien dat er alternatieve gedachten mogelijk kunnen zijn, zodat een meer genuanceerd, en breder perspectief op de situatie kan worden gevormd.

Ook kan de patiënt een andere relatie krijgen tot zijn gedachten, een waarin hij niet alles hoeft te geloven wat hij denkt. In ‘Het boek van vreugde’ van de Dalai Lama en Desmond Tutu wordt het kunnen verbreden van het perspectief in een gegeven situatie gezien als een van de acht positieve eigenschappen die helpt om meer vreugde te ervaren. In de woorden van de Dalai Lama: “We moeten iedere situatie of moeilijkheid van alle kanten bekijken: van voor naar achteren, van links naar rechts, van onder tot boven en vice versa, zodat we minimaal zes gezichtspunten hebben. Dan kunnen we ons een completer en meer holistisch beeld van de realiteit vormen en zal onze respons constructiever zijn.”

Er zijn ontzettend veel technieken om gedachten mee uit te dagen en ‘het grijze gebied’ mee in kaart te brengen. In de literatuur kom je aanlokkelijke benamingen tegen als ‘meerdimensioneel evalueren’, ‘taartpuntdiagram’, ‘kansberekening’ en ‘kosten-batenanalyse’. Is je interesse gewekt, dan verwijs ik je naar de verdiepende literatuur in de literatuurlijst. In het basisboek cognitieve therapie (Beck, 2011, p. 19) staat een gespreksverslag waarin Judith Beck de volgende vragen stelt aan een patiënte om haar perspectief mee te vergroten:

• Wat is het ergste dat je zou kunnen overkomen?
• Wat is het beste dat je zou kunnen overkomen?
• Wat is het meest waarschijnlijke dat je zou kunnen overkomen?

Deze vragen zorgen er voor dat de patiënt gaat nadenken over de twee uitersten, en wat vervolgens de meest realistische gedachte zou kunnen zijn in deze situatie. Dit is een elegante en simpele manier om de patiënt z’n perspectief te vergroten in een gesprek. Meer in lijn met de verdiepende cognitieve therapie naar aanleiding van een ingevuld G-schema, zijn de volgende vragen:

• Is het écht waar wat je denkt? Klopt het eigenlijk wel?
• Wat zijn de bewijzen vóór deze gedachte, en wat zijn de bewijzen tégen deze gedachte?
• Als de gedachte waar is, welke mogelijkheden heb je dan om hier mee om te gaan?

Bij de eerste vraag kan je stilstaan bij in hoeverre iemand daadwerkelijk gelooft wat hij denkt, of dat het genuanceerd kan worden. Stel een patiënt geeft aan dat hij gelooft dat hij nooit meer aan het werk komt nu hij is afgewezen na een sollicitatiegesprek. Je zou dit kunnen kaderen als de vervorming ‘alles-of-niets denken’. Je zou kunnen zeggen: “Als deze gedachte werkelijk klopt, dan snap ik je verslagen gevoel wel. Maar is het wel echt waar dat je nooit meer aan het werk gaat komen? Echt nooit meer? Of kunnen we de gedachte wat nuanceren?”

Bij de tweede vraag sta je stil bij welke bewijzen de patiënt kan vinden vóór en tégen zijn belangrijkste, negatieve gedachte. Welke redenen heeft de patiënt om te geloven wat hij denkt? Hoe weet hij nou zo zeker dat hij nooit meer aan het werk komt? Welke bewijzen heeft hij hiervoor?

Patiënten kunnen de bewijzen vóór hun gedachten vaak moeiteloos opnoemen en het is daarom van belang daar ook mee te beginnen. De gedachtegang van de patiënt moet eerst erkend worden, voordat er ruimte kan komen voor een meer kritische blik. Dit proces kan tevens een inkijk bieden in de ontstaansgeschiedenis van de gedachte, waardoor deze meer invoelbaar en beter kan worden begrepen. Is één van de bewijzen die hij naar voren draagt dat hij nooit meer aan het werk komt omdat hij ‘altijd’ wordt afgewezen? Welke ervaringen heeft hij nog meer met afwijzingen? Is van hieruit de vervorming van zijn denken al wat beter te begrijpen?

Heb je alle bewijzen vóór de gedachtegang in kaart gebracht, dan kan je overgaan op de bewijzen tégen de gedachte. Dit zijn vaak gedachten die de patiënt nog niet heeft overwogen. En dat is niet gek, want de gedachten die zijn negatieve emoties inboezemen zijn vaak vluchtige gedachten. Het stilstaan bij vluchtige gedachten kan ze ontkrachten als iemand de juiste kritische vragen stelt. Welke bewijzen zou de patiënt zelf bij een rechter aanvoeren tégen zijn gedachte? Wat als hij advocaat van de duivel zou spelen?

Je kan de patiënt hier het beste zelf enkele argumenten laten bedenken, zodat hij zijn perspectief vergroot. Welke ervaringen heeft de patiënt gehad die laten zien dat de gedachte niet altijd of niet volledig waar is? Geldt het altijd wat hij denkt? En voor iedereen? Wat zou hij zeggen tegen zijn beste vriend of vriendin, wanneer deze zíjn gedachte zou hebben? Zijn er andere verklaringen? Of zelfs: wat zou de Dalai Lama kunnen denken in deze situatie? Neem hiervoor de tijd, doe het rustig aan met de patiënt, maar geef vooral niet op met de patiënt. De kracht van deze aanpak zit ‘m namelijk in de interventie!

Tot slot is het belangrijk dat als 1) iemand écht gelooft dat de gedachte waar is en 2) de bewijzen tégen de gedachte niet opwegen tegen de bewijzen vóór de gedachte, je de patiënt zal moeten helpen accepteren dat zijn gedachte een waarheid vertegenwoordigt waar hij mee zal moeten (leren) leven. Je zal dan met hem moeten stilstaan bij wat dit betekent voor hem en zijn dagelijks leven.

De helpende (rationele) gedachte formuleren met cliënt

Als een patiënt na het uitdagen kan aangeven dat zijn gedachte (gedeeltelijk) niet klopt dan is het belangrijk om dit te ‘bestendigen’ door een alternatieve gedachte te formuleren samen. Een meer realistische gedachte die in de gegeven situatie (zoals beschreven in zijn G-schema) in de plaats kan worden gezet van de oude, disfunctionele gedachte. Door de patiënt de alternatieve gedachte te laten uitspreken kan de tunnelvisie, die zo vaak samengaat met psychiatrische problemen, worden verbreed.

Het gaat overigens niet om het formuleren van een algemene positieve gedachte zoals ‘het valt allemaal wel mee’ of ‘het komt wel goed’. De helpende gedachte moet specifiek op de in het G-schema beschreven situatie van toepassing zijn. Je kan hiervoor aan een aantal vragen denken die je zou kunnen stellen om de alternatieve gedachte mee vorm te geven:

• Welke gedachte komt logischerwijs naar voren na het uitdagen?
• Wat zou de patiënt wíllen denken in de beschreven situatie?
• Welke gedachte zou hem meer helpen/ is realistischer dan de huidige gedachte?

Het gaat erom dat je een gedachte vindt die ten minste even goed of beter dan de disfunctionele gedachte de gebeurtenis verklaart. Je kan overwegen om zowel de nieuwe helpende gedachte, als ook de oude, irrationele gedachte (opnieuw) op geloofwaardigheid te laten scoren. Zo krijg je inzicht in een eventueel intern veranderingsproces van de patiënt. Ook kan je proberen te onderzoeken wat er gebeurt met zijn gevoel als hij de nieuwe, realistische gedachte heeft geformuleerd.

Tot slot kan je het volgende vragen aan de patiënt: “stel dat we dit als waarheid aannemen, wat zou je dan vanaf nu wel gaan doen wat je eerst niet deed, of niet meer gaan doen wat je eerst wel deed?” Dit is tevens een mooie koppeling naar gedragsverandering en experimenteren met nieuw gedrag, wat in de volgende blog aan bod komt.

Nog een korte noot

Het kaderen van gedachten en ze vervolgens uitdagen is een mooie methode om te oefenen en kan de visie van de patiënt op zichzelf en zijn problemen veranderen. Tegelijkertijd is ook bekend dat alleen het intellectueel uitdagen en netjes doorlopen van het G-schema vaak onvoldoende is.

Als protocollen doorlopen voldoende zou zijn om psychische klachten mee te behandelen, dan zouden behandelaren die de protocollenboeken uit hun hoofd hebben geleerd de beste behandelaren zijn. En dat is niet zo. De zogenaamde non-specifieke factoren in de behandeling (zoals een positieve therapeutische context, begrip kunnen tonen, gevoelens erkennen) dragen net zozeer bij aan het effect van het uitdaagproces (Broeke, E. et al, 2014, p. 432).

Met andere woorden; samen met je patiënt rustig en zonder (voor)oordeel zijn gedachtenproces vertragen, helpen bij de introspectie en het verdragen en benoemen van wat er is, is een net zo belangrijk proces als het uitdagen van de gedachten. Bijt je niet vast in de opzet van het G-schema. Wees je bewust van je eigen vervormingen.

Zelf oefenen met praktijksituaties

Praktijksituatie 1
Onderstaande beweringen kan je tegenkomen in een gedachteschema van een patiënt. Geef aan of er sprake is van een vervorming, en zo ja, welke dit is.

Praktijksituatie 2
Mirjam spreekt met jou over haar faalangst en zegt: “ik heb vorige week een presentatie gegeven en het ging zo belabberd! Ik kan er ook helemaal niks van. Ik ben zo dom! Waarom kan ik niet gewoon, net als ieder ander, een presentatie geven?” Je maakt hier een G-schema van en het valt op bij het doorlopen van de andere G-schema’s dat ze zichzelf ook dom vindt in meerdere situaties wanneer iets niet lukt. Je wil daarom iets uitleggen over het concept ‘vervormingen’. Hoe zou je dat kunnen doen?

Praktijksituatie 3

Simone heeft twee gedachten opgeschreven die voor haar twee verschillende emoties vertegenwoordigen. Ze noemt de gedachten “Mijn man kwam voor de zoveelste keer te laat!” wat haar boos maakt, en “als ik in paniek raak, dan word ik gek”, wat haar angstig maakt. Beide emoties zijn even sterk aanwezig en maakten dat ze overmatig veel ging bellen naar haar man (gedrag). Welke vraag kan je stellen om samen te bepalen welke van de twee gedachten je neemt om uit te dagen?

Praktijksituatie 4
Marnix heeft verschillende g-schema’s gemaakt en jullie hebben een aantal vervormingen weten te duiden. Je wilt deze vervormingen gaan uitdagen. Hoe ga je dit introduceren aan hem?

Praktijksituatie 5
Sjors heeft zich aangemeld met woede-uitbarstingen. Hij heeft net een G-schema gemaakt van een situatie waarin hij erg boos is geworden omdat dingen niet zijn gelopen zoals hij wilde. Als je samen met hem de vervormingen wilt bekijken stelt hij je de vraag: “Ik heb toch duidelijk gelijk hier? Jij zou toch ook boos worden in deze situatie?” Hoe reageer je hier op?

Praktijksituatie 6
Anton heeft een rationele, realistische gedachte opgeschreven die hij wil uitdagen met je, namelijk ‘ik vind het vervelend als mensen mij kritiek geven’. Deze gedachte geeft hem een geïrriteerd gevoel, en leidt niet tot problematisch gedrag. Wat kan je zeggen als iemand een rationele, realistische gedachte wil uitdagen?

Praktijksituatie 7
Zoë is in behandeling voor een alcoholverslaving en heeft moeite met de momenten waarop ze trek krijgt. Ze heeft de gedachte dat de trek pas over gaat als ze er aan toe geeft. Je daagt deze gedachte uit door stil te staan bij of dit echt zo is. Het blijk dat er ook momenten zijn geweest waarin ze niet heeft toegegeven aan de trek, en de trek vanzelf over ging. Wat zou een helpende gedachte kunnen zijn die je met haar zou kunnen bedenken?

Praktijksituatie 8

Sam heeft sociaalfobische klachten en heeft in de g-schema’s verschillende sociale situaties gedeeld waarin hij gespannen is en niet meer weet wat hij moet zeggen. Bij het uitdagen komen jullie erachter dat er situaties zijn waarin hij met vreemden praat en wél uit zijn woorden komt, hoewel dit slechts korte gesprekjes waren. Welke helpende gedachte zou je met Sam kunnen opstellen?

Praktijksituatie 9
Yosha ontvangt van haar baas een mailtje met daarin de tekst: Beste Yosha, ik wil met op korte termijn graag met je spreken. Kan je donderdag? Ze merkt een gedachte op bij zichzelf: ‘ik zal het wel weer niet goed hebben gedaan’ en begint te piekeren. Bij het uitdagen van deze gedachte staan jullie stil bij alternatieve verklaringen. Het zou inderdaad kunnen dat ze iets niet goed heeft gedaan, het is daarentegen ook mogelijk dat ze promotie krijgt. Wat zou een helpende gedachte kunnen zijn?

Praktijksituatie 10
Ismaël heeft nu voor de derde keer een klinische depressie. Hij schrijft op in zijn G-schema bij gedachte: ‘Mijn problemen zullen nooit meer over gaan, want ze komen elke keer terug’. Bij het uitdagen staan jullie stil bij het feit dat deze emoties dus ook elke keer weer over gaan, waarna hij zich beter voelt. Zijn gevoelens lijken in golven te komen. Welke helpende gedachte kan je bedenken?

Mogelijke antwoorden praktijksituaties

Praktijksituatie 1

Therapeut in praktijksituatie 2
Wellicht heb je bij het invullen van de G-schema’s zelf ook al gemerkt dat je vaak op dezelfde manier denkt, ook al zijn de situaties verschillend. Deze hardnekkige, niet-helpende manier van denken wordt een vervorming van je denken genoemd. Iedereen heeft vervormingen in zijn denken, maar bij sommige mensen is dit meer aanwezig dan bij anderen. Zullen we samen eens kijken naar welke vervormingen het meest voorkomen en of die van jou hier tussen zit?

Therapeut in praktijksituatie 3

• Allebei de gedachten vertegenwoordigen een emotie voor je, boosheid en angst. Welk van de twee emoties stond je het meest in de weg?
• Welke emotie vond je het minst passend in de situatie?

Therapeut in praktijksituatie 4
We hebben gezien dat je een aantal terugkerende gedachten hebt in verschillende situaties, en we weten dat deze ‘vervormingen’ worden genoemd. Ik wil samen met jou eens kritisch kijken naar de gedachten die je hebt. Vind je het goed om dat samen met mij te doen?

Therapeut in praktijksituatie 5
Ik denk dat het goed is om stil te staan bij waarom je in behandeling bent gekomen. Je hebt last van woede-uitbarstingen en daar wil je minder last van hebben. Het gaat er dus niet om of je gelijk hebt in deze situatie, of hoe ík zou reageren in deze situatie, het gaat er om dat we kijken naar jouw denkpatronen en of deze aanwijzingen geven voor hoe je uiteindelijk je gedrag kunt veranderen naar wat voor jou prettiger is. Kun je je hier in vinden?

Therapeut in praktijksituatie 6
Dit klinkt als een normale gedachtegang, en aangezien het niet leidt tot problemen wil ik samen met je kijken naar een situatie waarin je meer last hebt gehad van je emoties of gedrag. Is er afgelopen week een situatie geweest waarin je last had van (hulpvraag noemen)?

Therapeut in praktijksituatie 7
De trek in alcohol gaat vanzelf weer over, ook als ik er niet aan toe geef.

Therapeut in praktijksituatie 8
Als de gesprekken kort duren ben ik, ondanks mijn gespannenheid, in staat om uit mijn woorden te komen.

Therapeut in praktijksituatie 9
Ik weet niet wat mij te wachten staat donderdag en het helpt mij niet om hier over te piekeren.

Therapeut in praktijksituatie 10
Hoe rot ik mij ook heb gevoeld in het verleden, het is altijd weer over gegaan. Emoties komen en gaan, en ook mijn huidige somberheid gaat weer over.

Bronvermelding

Deze blog is geschreven door auteur en gz-psycholoog Gerrie Bloothoofd. Hij schreef de blog in opdracht Vlokhoven opleidingen. De inhoud van de blog is voor een deel afkomstig uit zijn boek Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. 

Geraadpleegde literatuur

1. Beck, J.S. (2011). Basisboek cognitieve therapie. HB Uitgevers.
2. Bloothoofd, S.G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom.
3. Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie, de basisvaardigheden. Boom.
4. Korrelboom, K. & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Uitgeverij Coutinho.
5. Lama, D., Tutu, D. & Abrams, D. (2018). Het boek van Vreugde. HarperCollins.